Tipos de Rinoplastia, técnicas cirúrgicas e indicações. O Dr. Gustavo R. Moreno, Cirurgião Plástico atuante no Rio de Janeiro e Brasília: e membro da SBCP/ASPS explica.

Gustavo R. Moreno, MD

Cirurgião plástico

Descritores:

Cirurgia plástica do nariz, cirurgia estética e funcional do nariz, septoplastia, rinosseptoplastia, turbinectomia, turbinoplastia. Rinoplastia Rio de Janeiro, Rinoplastia Brasília Brasília.

A rinoplastia é uma das mais minuciosas cirurgias no arsenal terapêutico do cirurgião plástico, assim a curva de aprendizado para executar esta cirurgia com segurança, é longa. Existem diferentes vias de abordagem para a cirurgia do nariz, cada uma utilizada segundo o caso.

Alterações nos diferentes segmentos anatômicos do nariz podem ser tratadas com a rinoplastia: dorsos muito altos, baixos ou desviados, alterações da posição e da forma da ponta, assimetrias e abertura excessiva das asas nasais configurando narinas muito abertas, etc.

Vide no exemplo à seguir, dois casos de correção de alterações mistas do nariz. Na figura 1. podemos observar uma paciente de 24 anos com assimetria narinária, ponta nasal bífida e assimétrica e asas nasais muito abertas.

Na figura 2. observamos uma paciente de 28 anos com dorso nasal muito alto e giba dorsal, porém com um diâmetro de ponta adequada, na qual foi feita uma grande ressecção da giba dorsal e colocação de enxertos para-septais os chamados “spreader grafts” ou enxertos expansores isto, a fins de evitar problemas respiratórios por um dorso muito fino após a ciuria.

Fig. 1. Tratamento da ponta bífida com asas grandes e assimétricas na **rinoplastia estruturada**

Fig. 2. Tratamento da giba nasal na rinoplastia estruturada.

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS DO NARIZ TRATADOS NA RINOPLASTIA

Problemas respiratórios, decorrentes de desvios septais, cornetos excessivamente grandes e outros, associados a queixas estéticas, podem ser tratados na mesma cirurgia.

É importante ressaltar que problemas ocasionados por rinite alérgica, podem ou não melhorar após a rinoplastia estético-funcional. A alergia é um problema de tratamento clínico e não cirúrgico. Quando reduzimos o tamanho dos cornetos por cauterização ou turbinoplastia (cortes seletivos na parte anormalmente grande), pode haver uma melhora notável, porém transitória caso a alergia não for tratada, já que esta pode fazer o corneto crescer novamente.

TIPOS DE RINOPLASTIA:

Existem diferentes tipos de rinoplastia à saber:

1. segundo o tipo de queixa:

Rinoplastia Reparadora
Rinoplastia Estética
Rinosseptoplastia

2. Segundo os tipos de incisões encontramos:

RINOPLASTIA FECHADA

Conhecida como rinoplastia clássica e foi descrita em 1898 em Berlim pelo cirurgião alemão Joseph. As incisões localizam-se no interior do nariz. Por ser uma técnica “cega” não é possível fazer grandes modificações estruturais na ponta nasal. Devido a isto, podem haver pequenas assimetrias pós-operatórias decorrentes da dificuldade para manter porções idênticas de cartilagem. Atualmente é reservada por nós para aqueles narizes com ponta bem definida e a queixa principal do paciente, é a giba dorsal.

RINOPLASTIA ABERTA:

Conhecida como rinoplastia estruturada, rinoplastia moderna ou rinoplastia não destrutiva, preservam-se a integridade das estruturas anatômicas do arcabouço cartilaginoso nasal, sobre as quais efetuamos manobras de remodelagem não destrutivas e totalmente reversíveis, ressecando a menor quantidade de cartilágem possível para darmos harmonia ao nariz, sem prejudicar a sua função.

Muitos cirurgiões plásticos reservam a rinoplastia aberta para os casos mais difíceis ou para casos secundários. Não compartilhamos esta opinião, pois consideramos “TODAS AS RINOPLASTIAS COMO CIRURGIAS DE ALTA COMPLEXIDADE“.

Pequenas modificações na ponta nasal em rinoplastias fechadas, podem trazer enormes prejuízos funcionais, por manobras destrutivas sobre as válvulas nasais externas e internas.

Sempre que necessitamos de re-definição da ponta nasal associada à manobras sobre o dorso, damos preferência a rinoplastia aberta (estruturada). Conseguimos assim, um baixissimo número de re-intervenções ou “retoques”, muito frequentes na rinoplastia fechada.

AONDE SÃO AS INCISÕES NA RINOPLASTIA ABERTA?

Somente a incisão na columela (entre as narinas) é visível, as outras são internas.

Na figura acima, vemos uma incisão columelar no dia da retirada do curativo (uma semana). Note-se o pequeno tamanho da incisão 3,5 mm, desprezível, em termos do benefício estrutural.

RINOPLASTIA EM “ALÇA DE BALDE” OU “DELIVERY”

Realizamos duas incisões paralelas: uma na margem das cartilagens como se fosse uma rinoplastia aberta e outra acima desta, igual à rino fechada. Descolamos e expomos parcialmente as cartilagens, o que simula duas alças de balde através narinas. Esta técnica permite adequada exposição das cartilágens alares, que podem ser remodeladas como na rino aberta. Reservamos esta técnica para casos específicos.

TIPOS DE ANESTESIA:

Há basicamente três tipos de anestesia: (local, local com sedação e geral). A escolha é feita levando em consideração vários fatores:

Idade do paciente: crianças e idosos devem ser operados com anestesia geral.

Extensão e duração da cirurgia: o tratamento de uma ponta nasal com ou sem tratamento das asas pode ser tranqüilamente feita com anestesia local ou com esta mais sedação; agora, para uma rinoplastia com fratura e tratamento de septo, cornetos e asas (nariz completo), preferimos a anestesia geral.

Preferência do paciente: mesmo nos casos de pequenas intervenções no nariz, se o paciente não aceita a idéia de realizarmos o procedimento com anestesia local ou local e sedação, optamos por anestesia geral.

A nossa preferência para a rinoplastia total: dorso, ponta e septo, é a anestesia geral, reservando a anestesia local única ou associada à sedação, para os casos de tratamento de ponta ou refinamentos de dorso sem fratura

SEMPRE É NECESSÁRIO FRATURAR O NARIZ DURANTE A CIRURGIA?

A fratura (osteotomia) faz parte do conjunto de manobras cirúrgicas para dar ao nariz um perfil harmonioso e refinado, pois de nada serviria deixar uma bela ponta nasal fina, se deixarmos um dorso largo e baixo ou um nariz com teto aberto (depressão formada na extensão do dorso após ressecção de uma giba nasal).

As indicações de osteotomia são: 1. Dorso nasal largo e baixo. 2. Fechamento do teto nasal após ressecção de uma grande giba óssea. 3. Simetrização do dorso no caso de narizes tortos congênitos ou por traumatismos.

EXISTE RISCO NA OSTEOTOMIA (FRATURA)?

Em qualquer procedimento cirúrgico existem riscos, porém a osteotomia é um procedimento indispensável nos casos citados acima. O risco maior é o de desabamento da pirâmide nasal, se o paciente tiver uma perfuração prévia do septo nasal, ou ausência congênita do mesmo (raríssimo). Para estes casos raros, existem técnicas para contornar o problema que não cabe mencionar aqui pois são de domínio do especialista e somente confundiriam o leitor.

OUTRAS TÉCNICAS PARA CORRIGIR PEQENOS DEFEITOS NASAIS

Recentemente estão sendo publicados estudos com o uso de micro-esferas de gordura (micro-lipoenxertia nasal), obtidas através de uma mínima-lipoaspiração de uma pequena área das coxas ou da região lombar, em regime ambulatorial (sem a necessidade de internação). Utilizamos esta técnica desde 2015.

VÍDEOS EDUCATIVOS SOBRE RINOPLASTIA

Vídeo I: Tipos de rinoplastia

Vídeo II: Rinoplastia estruturada passo a passo

Neste vídeo o Dr. Gustavo Rincón Moreno executa e explica passo a passo uma rinoplastia estruturada.

QUEM É O PROFISSIONAL MAIS INDICADO PARA REALIZAR ESTA CIRURGIA?

Prefira sempre um cirurgião plástico certificado e membro da sociedade brasileira de cirurgia plástica. Somente ele(a) reune as condições técnicas suficientes para executar esta cirurgia com segurança e resultados naturais.

O fator mais importante quando você decide realizar uma rinoplastia é escolher bem o profissional, já que esta cirurgia é uma das mais complexas no arsenal terapêutico da cirurgia plástica.

Existem muitos profissionais, tanto cirurgiões plásticos, quanto otorrinos que se apresentam como “especialistas em rinoplastia”. Esclarecemos aqui que não existem tais “especialistas”, já que a rinologia não é uma sub-especialidade reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina e pela Associação Médica Brasileira.

Tal divulgação é uma violação ao Art. 115. do código de ética médica. o qual reza: “….é vedado ao médico…..”Anunciar títulos científicos que não possa comprovar e especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no Conselho Regional de Medicina.”

Como você pode conferir nesta RESOLUÇÃO CFM No 2.116/2015 a “rinologia” não consta como especialidade, nem área de atuação reconhecida, por isto, nenhum dos médicos que realizamos esta cirurgia podemos nos auto-intitular de “especialistas”. Ela é uma área de interesse e não uma área de atuação.

Mas qual é a diferença entre área de atuação e área de interesse?

Nada mais nem nada menos do que a educação formal. Área de interesse é um assunto específico do qual o profissional gosta e vai a muitos congressos sobre o tema, porém sem um programa de educação formal. Na área de atuação, o médico passa entre um e três anos em um serviço credenciado da SBCP realizando um treinamento formal nesta sub-especialidade. Assim, as únicas áreas de atuação reconhecidas em cirurgia plástica são:

Cirurgia crânio-maxilo-facial (tratamentos de defeitos da face e traumatismos, não estéticos)
Cirurgia da mão
Mícro-cirurgia
Queimaduras

Então, como escolher o médico?

A internet está cheia de referências sobre a atuação do cirurgião que você pretende escolher, mas estas informações idealmente devem vir de fontes alheias ao site do próprio médico, já que auto-elogios na sua própria casa, não passam de truques publicitários e nem sempre estão de acordo com a excelência profissional do cirurgião.

A melhor fonte é a consulta

A melhor oportunidade que você tem para avaliar o seu médico é a consulta. Nela, você poderá conferir o tempo de formação do profissional (na data estipulada no seu diploma principal de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica).

Avalie também a desenvoltura do profissional nas explicações sobre o seu problema (as quais devem estar de acordo com as de outros profissionais experientes na área).

Por isto recomendamos pelo menos três consultas antes de decidir operar. Desconfie de auto-elogios na consulta, de apresentação pessoal como sendo “o melhor”, “aquele que mais opera narizes na cidade” (nenhum médico tem como saber quantas cirurgias fazem os seus colegas).

Preste atenção nos resultados das fotografias de casos similares e na dedicação na hora do exame físico, da apresentação dos riscos e complicações.

Ser membro de sociedades não reconhecidas pelo CFM/AMBR não torna ninguém sub-especialista

As únicas sociedades que outorgam títulos de sub-especialista são as sociedades das sub-especialidades acima mencionadas e reconhecidas pelas entidades reguladoras e com programas oficiais de treinamento formal em nível de residência médica. Nenhuma outra entidade nacional ou internacional pode conceder títulos de especialista. Por exemplo: “Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Facial”, “Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Facial”, “Sociedade Americana de Rinoplastia”, etc.

Estas sociedades apenas agrupam médicos e organizam congressos para contribuir com o aperfeiçoamento do cirurgião, mas nunca para lhe conferir o título de especialista.